关注健康关注美丽
医疗门户网站

生育险并入医保,实际报销比例或将提高

生育险并入医保,实际报销比例或将提高
  图片来源:视觉中国

为保障职工社会保险待遇、增强基金共济能力,3月25日国务院下发了《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(以下简称《意见》),其中提出,2019年底前实现两项保险合并实施的政策目标。

从具体措施来看,生育保险和职工医疗保险要统一参保登记,参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险;生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,统一征缴,统筹层次一致。

与此同时,《意见》指出,用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的单位费率,确保职工生育期间生育保险待遇不变,确保制度可持续。

“由于医疗保险覆盖面比生育保险大,现在两项保险合并,可以进一步强化生育保险,让更多人享受生育保险。”中国社科院世界社保研究中心研究员孙永勇在接受时代财经采访时表示,这对当前中国生育率较低的人口现状,能起到积极正面作用。

变相扩大生育保险覆盖面

生育保险随着上世纪80年代末的社会保障改革而设立,其费率基本按照1994年社保部门确定的1%工资的上限封顶,并且主要由单位缴纳,个人无需缴纳。

为了减轻企业负担,人社部提出自2015年10月1日起,生育保险基金累计结余超过九个月的统筹地区,生育保险费率从不超过1%降到不超过0.5%。与此同时,当年召开的十八届五中全会上还提出了“将生育保险和基本医疗保险合并实施”的政策目标。

2016年,人社部、财政部在阶段性降低社保费率的通知中,提到增强企业活力、降低社保费率的政策目标,其中,生育保险和基本医疗保险合并也被视为社保降费的一项举措。

业内认为,当时提出两项保险合并的政策,与“全面二孩”政策的实施有关。自2016年1月1日“全面二孩”政策实施以来,中国出生人口数量分别达到2016年的1786万人和2017年的1723万人,远高于“十二五”期间的年均出生人数。

“全面二孩”政策释放的出生人数,使得各地生育保险基金支出快速攀升,部分地区甚至出现当期赤字。支出压力再叠加生育保险的降低费率政策,这种背景下,通过两项保险合并来增强基金共济能力成了政策首选。

于是在2016年12月,国务院提出在河北邯郸、山西晋中、辽宁沈阳、江苏泰州、安徽合肥、山东威海、河南郑州等12个城市开展为期两年的生育保险和基本医疗保险合并实施试点。

当时,人力资源和社会保障部原部长尹蔚民表示,生育保险和基本医疗保险在医疗服务项目上有共同之处,管理服务基本一致,执行统一的定点医疗机构管理制度,统一的药品、诊疗项目和服务设施范围,使用同一信息平台。他表示,将两项保险合并实施,能更好地增强生育保险保障功能,有利于提高行政和经办服务管理效能,降低运行成本。

目前,上述试点工作已经结束。2018年12月十三届全国人大常委会审议的试点工作总结报告显示,试点全面启动1年后,生育保险覆盖面扩大,12个试点城市参保人数达1510万人,比试点前增长12.6%,明显高于同期全国5.5%的增长水平,并促进了小微企业参保。

人社部数据显示,截止2017年末,全国参加基本医疗保险人数为11.8亿人,其中参加职工基本医疗保险的人数为3.03亿人,但参加生育保险人数为仅有1.93亿人。

孙永勇认为,中国目前面临比较严峻的人口问题,生育保险和医疗保险合并,起到的效果是强化生育保险,扩大生育保险覆盖面。

转嫁生育保险基金风险?

尽管《意见》提出,确保职工生育期间生育保险待遇不变,参保人员生育医疗费用、生育津贴等各项生育保险待遇按现行法律法规执行,所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。

但在现实中,各地医疗保险报销比例均远高于生育保险报销比例,两项保险相互交叉的部分该如何报销?

以南昌为例,南昌市职工生育保险报销实行定额报销,其中,产前检查依据不同情况,定额报销金额为160元-560元;入院分娩时,顺产定额报销1400元,剖腹产定额报销3500元;当有额外并发症、合并症时,依据不同情况,定额标准会提高200元-700元。综合来看,2017年生育保险参保人分娩医疗费用的实际报销比例为35.55%。

相比之下,南昌市职工医疗保险参保人在一、二、三级医院政策范围内报销比例分别为98%、95%和90%,起付线分别为300元、500元和700元,2017年,城镇职工医疗保险住院实际报销比例为79.39%。

此外,社会保险法规定生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。若参考原劳动部颁发的《企业职工生育保险试行办法》,生育医疗费则包括女职工生育或流产的检查费、接生费、手术费、住院费和药费,以及女职工生育出院后,因生育引起疾病的医疗费;生育津贴按照本企业上年度的职工月平均工资计发。

但在现实中,究竟哪些具体病种是由生育引起的,国家并未制定标准,各地做法也各不一样。

政策虽然宣传生育保险待遇不变,但实际上,因为生育保险和医疗保险的服务提供方都是医疗机构,因此,在部分交叉的项目上,孙永勇认为可能会“就高不就低”,而在不交叉的地方,可能仍将遵照原来标准。

这也意味着,两险合并后,在现实操作层面,生育保险的报销比例将进一步提高。

此外,自2018年以来多地推出鼓励生育的政策,其中将98天产假延长至158天是较为常见的内容。而南昌市医疗保险事业管理处处长万晓霞等人撰文指出,以南昌市2017年的数据测算,合并生育保险和医疗保险后,仅仅延长生育津贴领取时间,就要职工医疗保险社会统筹基金支出额外增加5.43%,如果再将产检费用纳入医疗保险,将会导致南昌市职工医疗保险社会统筹基金额外支出9%-12%。

近年来各地职工医疗保险基金赤字现象日益普遍,生育保险和职工医疗保险合并带来的支付压力不容忽视,因此万晓霞等人建议,各地在实施两项保险合并时,必须充分考虑本地医疗保险基金承受能力,需要精心测算,以防政策起伏对医疗保险基金安全产生负面影响。

赞(0) 打赏
未经允许不得转载:医药资讯网 » 生育险并入医保,实际报销比例或将提高
分享到: 更多 (0)

评论 抢沙发

  • 昵称 (必填)
  • 邮箱 (必填)
  • 网址