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如何打破基层医疗机构的“窘境”

早上打开微信,看到曾经做过绩效方案辅导一家医院同道给我留言,现在他们医院承担了社区服务中心工作,他们现在遇到的问题具有一定的代表性,政策如何支持才能做到强基层。

1、同道提出哪些问题?

一个26年医务工作者,给我留言,主题涵盖几个方面:

(1)感觉强基层,小病不出社区,解决老百姓看病难看病贵成了口号,看病越来越难。

(2)以前基层医院能治疗的病现在也不治疗了,同样的病医保结算给二级医院次均费7千,给基层次均费城职1900元,城乡1300元,医保就这政策,医院要运行,不赚钱哪行?

(3)很多药社区限制用,还不允许社区进自费药,大医院取消门诊输液,小医院又没药,平民大医院进不去,小医院又不收,门诊输液更是像踢皮球,推来推去而且输液亏本,大家都反对。

(4)明明能治疗的病人也要推走,因为社区缺药又不赚钱,上级考核只看公卫,只要大家都搞公卫,看了病人不算一分钱绩效。

2、机构遇到的“窘境”原因分析

新医改以来,强基层成为最强音,收支两条线保证基层医务人员基本待遇,推行基本药物制度,强化公共卫生服务等,一系列医改措施,从基层发力驱动,结果遇到了前所未有的“窘境”,分析主要原因:

(1)基本药物制度推行没有同步

建立基本药物制度,由于先从基层医疗机构入手,没有在各级医疗机构同步推进,结果是导致基层缺医少药,患者流向大医院,加大了大医院的虹吸效应。

(2)过分重视公卫忽视

新医改明确了基层医疗机构功能定位,然而在实际执行过程出于对其公益性和公共卫生功能的强调,基层医疗改革过分采取行政导向三定方案和收支两条线为主的改革,由于在内部从事公共卫生的人员数量有限,按照统一的管理模式,从事医疗的医务人员工作没有了积极性,干多干少一个样。医务人员工作积极性不高,医疗服务能力下降,反而推动了病人向上级医院流动。

(3)诊疗范围限制

按照分级管理办法,基层医疗机构只能提供基本医疗服务,使用基本药物,诊疗范围受到严格限制,只能看普通病,加上重视公卫轻医疗服务,导致诊疗服务能力萎缩和下降;加大了患者流向大医院。

(4)医保政策不支持

医保农保政策对社区医疗机构支付总额限制,报销范围受基本目录的药品与诊疗范围限制,支付的均次费用很低,严重影响医疗服务,刺激患者流向大医院。

(5)人才留不住

由于在基层医疗机构不能充分发挥医生诊疗作用,新招的大学生,在基层医疗机构也学不到知识,待遇不高,造成留不住优秀的医生,进一步削弱了基层医疗机构医疗服务能力,加之病人首诊到社区看病,没医、没药、没人做检查、不能治疗,到社区看病反而浪费看病时间或影响病情,导致病人更不敢去看病,稍微有点经济承受能力的,自然选择到上级医院就医,推动病人看病涌向上级医院。

(6)激励不到位承担风险意愿降低

面对基层医疗服务能力下降的现实,病人不敢到社区看病,反而影响了公共卫生工作的开展,因为国民整体健康意识还不强,经济能力还有限,但是对医疗要求越来越高,为了规避医疗风险,也不愿意接诊更多的病人。

3、政策如何支持“强基层”

面对基层医疗机构的“窘境”,政策需要互动调整,才能推动强基层“落地有声”。

(1)重新定位基层医疗机构功能

不能过分强调基层医疗机构公共卫生服务功能,忽视医疗服务能力建设,强调预防与治疗并重。没有医疗服务功能的医疗机构,很难推动公共卫生服务,更难做好看门人。

(2)打破基层医疗机构限制瓶颈

国情不同,各地情况不同,对基层医疗机构诊疗范围限制,用药限制,是造成基层医疗机构诊疗服务能力萎缩的重要原因,因此,应考虑基层医疗机构诊疗范围限制,用药限制,发挥首诊作用,能在基层解决的疾病,不需要上级转诊。医生最关键的需求是平台,放开基层医疗机构诊疗范围限制,在这个平台上可以施展才华,吸引大医院的医生到基层医院来,这是留住人才和吸引人才的关键。没有人才所有一切成为空中楼阁,提高医疗服务能力建设是关键。

(3)制度改革支持

由于基层医疗机构受到基本医疗、基本用药的限制,超过基本的不报销,造成基层能看的病也往上转,级别越高收费越高,医保基金支付越多,病人负担越重。所以,医保基金应该在打破基层医疗机构诊疗范围限制的条件下,更多的向基层医疗机构就医倾斜。

(4)加快人事薪酬制度改革

基层医疗机构人员准公务员化制度,应该改善,医务人员工作有自身的行业特点,收支两条线的管理模式,绩效工资严格限制,造成吃大锅饭,平均主义,医务人员绩效工资与基本工资相比,比例很低,缺乏激励性,直接影响积极性的发挥,特别是在医生资源缺乏的现实情况下,医生工作的主动性不高,造成“高薪养懒”,干与不干差异不大,不愿意干,不愿意承担风险,最可怕的是,医务人员长期不看病人,诊疗功能退化更可怕。因此,应加快人事薪酬制度改革,调动医务人员的积极性为主导,实行绩效工资制度,放开绩效工资管制,打破平均主义,提高医生的待遇,充分调动医生的积极性和主动性。

(5)推动医共体建设

加强医共体建设,发挥区县医院的龙头作用,激活基层医疗机构,把健康与医疗融为一天,防止人为的“被健康”管理,真正发挥健康管理作用,与诊疗密切相关,加快就医卡联网,无论在哪里看病,都计入健康档案,实行自愿共享,健康档案不是基层一家的事情,是整个医疗系统共同的事情,是大卫生管,各级医疗机构,都有义务对公民承担健康教育的义务和责任。

总之,通过行政管控导向,通过放开,借助市场力量,才能搞活强基层这盘棋,才能有效降低单一行政导向低效率,事与愿违的现象。

 

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