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北京医院潘琦:物理诊断在糖尿病足检查中的重要性

重视足部神经系统检查

病历简述

患者,女性,56岁。主诉:糖尿病6年,对称性双下肢麻木刺痛2年,加重3个月。平素口服降糖药物治疗,血糖控制不佳。2年前出现对称性双下肢刺痛、麻木,未予重视,上述症状逐渐加重。近3个月来,双下肢刺痛,入夜尤甚,双下肢麻木,行走如踩棉垫,以致走路不稳,伴有消瘦、乏力、肢冷。检查:空腹血糖10.0 mmol/L,餐后2 h血糖14.1 mmol/L,糖化血红蛋白9.4%。

病例分析

对于这类患者除了进行常规病史询问以外,必须进行仔细的足部神经系统检查。

视诊皮肤的颜色有无苍白或潮红、有无干燥、皲裂及合并皮癣、胼胝体,肌肉有无萎缩,关节有无外翻或突出。

触诊单尼龙丝测定感觉检查是目前国际通用的评价足感觉的方法,即用10克尼龙丝以一定的压力触压足部,判断接触部位有无感觉。如果糖尿病患者不能感到这个压力,应被视为保护性感觉丧失,须及时给予预防性治疗。

其他触诊方法包括:①振动觉检查,将128 Hz音叉放在足部骨性突起部位,判断患者有无感觉,振动觉降低预示着溃疡将要发生;② 皮肤温度检查,放杯温热水,将音叉或一根不锈钢小棍置于水中,取出后置于患者足部的皮肤让其感觉,同时与测试者的感觉作比较;③ 辨别度检查,用一根细针进行检查,观察患者的位置辨别程度,注意避免扎伤皮肤。

叩诊患者仰卧位,膝关节屈曲并外展,检查者把持患者足尖并使稍背屈,用叩诊锤叩击跟腱。另一种方法是患者跪于椅子上,两足悬空,检查者用左手把持使足轻度背屈而叩击跟腱,或坐位两足悬垂,使患者足轻度背屈而叩击跟腱,这些方法优点是肌肉容易检弛,有利于反射的引出。糖尿病周围神经病变患者通常表现为踝反射的减退或消失。

重视下肢血管检查

病历简述

患者,男,71岁,糖尿病病史13年,高血压25年,血糖控制欠佳,血压波动在140~150/70~90 mmHg。2009年11月,逐渐出现双下肢发凉,冬季加重,活动后下肢疼痛。2012年2月右下肢疼痛加重,夜间明显,与活动无关。

病例分析

视诊如果抬高下肢30~60秒钟后出现皮肤明显苍白,肢体下垂后可见足中部呈紫红色。或静脉充盈时间(足部皮肤由苍白转红润的时间)在15秒以上,说明该下肢供血明显不足。

触诊下肢动脉病变随年龄增加而加重,病程10 年以上的糖尿病患者应关注大血管病变危险。

指南建议成年糖尿病患者都应当每年至少进行1次全面细致的足部检查。如果发现足背动脉搏动减弱甚而消失者,须给予及时的指导与处理,避免这些患者发生足部溃疡,同时加强抗动脉粥样硬化治疗减少心脑血管事件的发生。

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